Comment fonctionne une mutuelle ?

Les dépenses rattachées à la santé constituent de plus en plus une très grosse part du budget de la famille surtout lorsque l’on n’a souscrit à aucune mutuelle. Pourtant, de nombreux organismes se sont mis en place, des mutuelles, pour tenter de remédier à ce problème. Mais avant d’adhérer à une mutuelle il est bon de savoir comment cela fonctionne.

La mutuelle différente de la sécurité sociale

 

Lors d’un évènement de type médical ou lié à la santé d’un travailleur, les frais et les dépenses engagés sont pris en charge par la sécurité sociale, mais en se basant seulement sur le Tarif de Convention. Maintenant, si le malade veut toucher le remboursement intégral de ses dépenses en soins médicaux il faut qu’il souscrive à une mutuelle. En d’autres termes on dira que la mutuelle agit en compensation ou en rapport des remboursements effectués par la sécurité sociale. Néanmoins, de nombreuses différences significatives existent en les deux entités. Tenez par exemple, l’adhésion à une mutuelle est complètement facultative alors qu’il est obligatoire de participer à la sécurité sociale. Le travailleur a en effet l’entière liberté de cotiser ou non à une mutuelle. Aussi, la mutuelle supporte la partie non prise en charge par la sécurité sociale ou même l’ensemble de certains frais ne figurant pas dans la nomenclature légale de la sécurité sociale. Tandis que la sécurité sociale elle se contente de rembourser une partie des frais médicaux engagés.

Le mode de fonctionnement d’une mutuelle

Comme nous l’avons mentionné tantôt, une partie des frais médicaux qui ne sont pas supportés par la sécurité sociale dans le régime obligatoire est remboursée par la mutuelle. Le pourcentage des frais que la sécurité sociale prend en charge est déterminé par le Tarif de Convention (TC) et varie en fonction des soins et traitements médicaux. Pour vous donner un exemple, dans le cas d’une consultation chez un spécialiste ou un médecin spécialiste le Tarif de Convention est de 23 euros et la sécurité sociale rembourse un taux de 70% sur les consultations médicales effectuées. Sur les 23 euros donc vous ne payez que 6,9 euros et la sécurité sociale 16,10 euros. Votre part s’appelle le Ticket Modérateur (TM) et se détermine comme suit : TM = TC – Remboursement réel de la sécurité sociale. Et cette différence est justement celle que la mutuelle vous rembourse.